1. Förnamn, efternamn och personnummer på alla som berörs 

2. Adress före anmälan om särskild postadress 

3. Datum från när den särskilda postadressen ska gälla 

4. Den särskilda postadressen 

5. Underskrift av samtliga vårdnadshavare om anmälan gäller minderåriga barn